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	-= Hemodyn 2011 - The Vasculab Conference - Napoli, October 13th-14th, 2011 - Hotel Terme di Agnano=-				VASCULAB The Vascular List
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-= HEMODYN 2011 =-

-= THE VASCULAB CONFERENCE =-

-= Napoli, October 13th-14th, 2011 - Hotel Terme di Agnano =-

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200 Medici delle specialitá
- Chirurgia Vascolare, Chirurgia Generale, Angiologia, Cardiologia, Medicina Interna, Medicina Generale
50 Fisioterapisti
30 Infermieri
20 Tecnici

Scheda di Iscrizione
Early Medium Late

fino al 31 luglio dal 1 agosto al 15 settembre dopo il 15 settembre

I campi contrassegnati con l'asterisco (*) sono necessari. In mancanza non sará possibile procedere all'iscrizione al Corso.

L'iscrizione deve essere perfezionata con il pagamento della quota prevista.





Titolo			Prof. 	Dott. 	Altro  

(*) Nome		
(*) Cognome		
(*) nato a		
(*) in data		  


(*) C.F.		
(*) Indirizzo		
(*) C.a.p.		
(*) Cittá		
(*) Provincia		

(*) Tel			

Fax			
(*) E-mail		
Cell			
Ist./Ente

i dati forniti sono trattati nella piena tutela dei suoi diritti e della sua riservatezza e in conformità alle disposizioni di legge
i dati sono richiesti solo per fini organizzativi e contabili e per aggiornarla sulle nostre iniziative legate al Convegno e al Corso.
i suoi dati personali sono trattati sia su supporto informatico sia cartaceo
il conferimento dei dati è necessario per l'iscrizione al Convegno e al Corso. In mancanza non sarà consentita l'iscrizione.
l'autorizzazione al trattamento dei dati comporta anche l'accettazione del presente regolamento. Titolare del trattamento dei dati è Aquarius srl, Napoli.
è possibile richiedere in qualsiasi momento l'aggiornamento o la cancellazione dei suoi dati personali scrivendo alla Segreteria del Convegno.

(*) Autorizzo il trattamento dei dati - Non autorizzo

(In mancanza dell'autorizzazione non sarà possibile completare l'iscrizione)

La quota di iscrizione Hemodyn 2011 del 13/14 ottobre include:

partecipazione ai lavori del Convegno
kit congressuale
- borsa
- materiale didattico
- attestato di partecipazione Hemodyn 2011
4 coffee break per il 13/14 ottobre
2 lunch per il 13/14 ottobre

La quota di iscrizione al Corso MEVc del 11/12 ottobre include:

partecipazione ai lavori del Corso
kit del Corso
- borsa
- materiale didattico
- attestato di partecipazione Corso MEVc
4 coffee break per il 11/12 ottobre
2 lunch per il 11/12 ottobre

Le quote non comprendono la cena sociale, la serata di gala e tutte le attività sociali.

QUOTE

Quota d'iscrizione

Medici
Importi in Euro IVA inclusa	Early fino al 31 luglio SI Vasculab	Medium dal 1 agosto al 15 settembre SI Vasculab	Late dopo il 15 settembre o NO Vasculab
Hemodyn2011	120	150	180
Corso MEVc	450	500	550
Hemodyn2011 + Corso MEVc	500	580	650

FKT / Tech / Inf. prof.
Importi in Euro IVA inclusa	Early fino al 31 luglio SI Vasculab	Medium dal 1 agosto al 15 settembre SI Vasculab	Late dopo il 15 settembre o NO Vasculab
Hemodyn2011	80	100	120
Corso MEVc	350	400	450
Hemodyn2011 + Corso MEVc	390	450	520

(*) PROFESSIONE

Medico
FKT
Tecnico
Inf. prof.

iscritto all'Ordine dei Medici ((*)solo per medici)
della provincia di 		numero di iscrizione	
NB! in mancanza dei dati di iscrizione all'Ordine non sarà  possibile completare l'iscrizione.

Specializzazione ((*)solo per medici)
Chirurgia Vascolare		
Chirurgia Generale		
Angiologia			
Medicina Interna		
Medicina Generale		
Fisiatria			 
Altro

(*) Chiedo di essere iscritto al MEETING
HEMODYN 2011. THE VASCULAB CONFERENCE (October 13-14th, 2011)
SI NO

(*) Chiedo di essere iscritto al CORSO
HEMODYNAMICS OF THE VENOUS MAP (October 11-12th, 2011)
SI NO

(*) L'ISCRIZIONE A VASCULAB è necessaria per usufruire delle tariffe ridotte.
Chiedo di essere iscritto gratuitamente alla lista Vasculab
SI NO

Riepilogo opzioni individuali
Vasculab	Professione	Tariffa
Iscritto Hemodyn 2011	Iscritto Corso MEVc	Iscritto Hemodyn 2011 + Corso MEVc

Quota di iscrizione

La quota di iscrizione come Accompagnatore per il 13/14 ottobre include:

2 escursioni turistiche di mezza giornata (mattino)

La gita turistica si svolge nella intera giornata del giorno 15 Ottobre.

A quali attività sociali vuole partecipare ?
	Quota d'iscrizione in Euro
Cena sociale 13 Ottobre	70
Cena di Gala 14 Ottobre	110
Gita turistica 15 Ottobre	55
Accompagnatore 13-14 Ottobre	80

Quota attività sociali

Totale da pagare

Il calcolo automatico del Totale è in fase sperimentale. Calcolatelo manualmente e in caso di discordanza scrivete alla Segreteria Organizzativa.
L'incongruenza non si verifica con Google Chrome ©

vai a pagamento con CARTA DI CREDITO

vai a pagamento con BONIFICO BANCARIO

Il bonifico deve essere effettuato entro 5 giorni dall'invio del modulo di registrazione.

Per richiesta di informazioni contattare

Segreteria Organizzativa Hemodyn 2011

Email redazione@vasculab.it Web Page www.vasculab.it
tel/fax: +39 081 7144110 cell +39 3356250756

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